Patientenfragebogen

Eine Anamnese ( Befragung zur Krankengeschichte) ist wichtig, um die Behandlungsformen möglichst effizient auszuwählen und die Ziele ( kurz,- mittel- und langfristig) zu definieren.

Bitte füllen Sie alle mit * gekennzeichneten Felder aus!

Vorname*

Nachname*

Geburtsdatum*

Straße*

Postleitzahl*

Ort*

Krankenkasse*

Hausarzt*

Facharzt*

Beruf*

Telefon*

E-Mail*

Ihre momentanen Hauptbeschwerden:

Seit wann bestehen diese?

Bei Schmerzen: welche Art von Schmerzen sind es? (dumpf, stechend, bohrend, brennend…?)

Sind Ihre Beschwerden konstant bzw. immer vorhanden oder gibt es "Schmerz-Pausen"?

Unter welchen Voraussetzungen verschlimmern sich Ihre Beschwerden?( z.B. Wärme, Bewegung…?)

Unter welchen Umständen werden Ihre Beschwerden weniger? ( z.B. durch Wärme, Bewegung….?)

Wie fühlen Sie sich allgemein? ( zufrieden, motiviert, traurig, ängstlich…?)

Haben Sie sonstige Beschwerden wie:

Herzkreislaufbeschwerden ( z.B. Rhythmusstörungen, Insuffizienz…?)

Bluthochdruck

Diabetes ( Zuckerkrankheit)

Epilepsie

Rheuma ( z.B. Gicht, Arthrosen…)

Allergien

Sind Röntgenbilder bzw. MRI Bilder vorhanden? ( auch alte)

Sind Sie bereits einmal oder mehrmals operiert worden? Wenn ja wann und wo?

Haben Sie Metalle im Körper?

Bei Frauen: sind Sie schwanger?

Medikamente aktuell

Bisherige Therapien, wenn ja: welche? haben diese geholfen

Freizeit, Hobby´s

Sport: welche Sportart?, wie oft?

Termin erwünscht?

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