Patientenfragebogen

Eine Anamnese ( Befragung zur Krankengeschichte) ist wichtig, um die Behandlungsformen möglichst effizient auszuwählen und die Ziele ( kurz,- mittel- und langfristig) zu definieren.


Bitte füllen Sie alle mit * gekennzeichneten Felder aus!

Vorname*
Nachname*
Geburtsdatum*
Straße*
Postleitzahl*
Ort*
Krankenkasse*
Hausarzt*
Facharzt*
Beruf*
Telefon*
E-Mail*
Ihre momentanen Hauptbeschwerden:
Seit wann bestehen diese?
Bei Schmerzen: welche Art von Schmerzen sind es? (dumpf, stechend, bohrend, brennend…?)
Sind Ihre Beschwerden konstant bzw. immer vorhanden oder gibt es "Schmerz-Pausen"?
Unter welchen Voraussetzungen verschlimmern sich Ihre Beschwerden?( z.B. Wärme, Bewegung…?)
Unter welchen Umständen werden Ihre Beschwerden weniger? ( z.B. durch Wärme, Bewegung….?)
Wie fühlen Sie sich allgemein? ( zufrieden, motiviert, traurig, ängstlich…?)
Haben Sie sonstige Beschwerden wie:
Herzkreislaufbeschwerden ( z.B. Rhythmusstörungen, Insuffizienz…?)
Bluthochdruck
Diabetes ( Zuckerkrankheit)
Epilepsie
Rheuma ( z.B. Gicht, Arthrosen…)
Allergien
Sind Röntgenbilder bzw. MRI Bilder vorhanden? ( auch alte)
Sind Sie bereits einmal oder mehrmals operiert worden? Wenn ja wann und wo?
Haben Sie Metalle im Körper?
Bei Frauen: sind Sie schwanger?
Medikamente aktuell
Bisherige Therapien, wenn ja: welche? haben diese geholfen
Freizeit, Hobby´s
Sport: welche Sportart?, wie oft?

Termin erwünscht?

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